Sistem Qırmızı Qurd Eşənəyi
Sistem qırmızı qurd eşənəyi (SLE) xroniki, naməlum etiolojiyalı, immunoloji pozulmalarla birgə,autoimmun xarakterli, bir çox orqan və sistemi zədələyən birləşdirici toxuma xəstəliyidir. 1833 cü ildə ilk dəfə fransız dermatoloqu tərəfindən bir dəri xəstəliyi kimi göstərilsə də, 1890 cı illərdə Osler tərəfindən sistem xarakterli olduğu təyin olunub. 1948 ci ildə Hargraves lupus eritematosuz (LE) hüceyrə fenomenini, 1957 ci ildə isə Frio indirekt immunofloresan üsulla antinuklear antitel (ANA) varlığını göstərmişdir. Daha sonralar anti-DNA antiltellərinin tapılması xəstəliyin autoimmun xüsusiyyətini təsdiqləmiş və son 10 il ərzində sistem autoimmun xəstəliklərin prototipi olan SLE nin patogenezində və mualicəsində böyük inkişaf qeyd edilmişdir.
Xəstəlik qadınlarda kişilərə nisbətən 9 dəfə daha çox rast gəlinir. Qara dərili irqdə ağdərililərə nisbətən 3-4 dəfə daha çox yayılıb.
Xəstəliyin əmələ gəlmə səbəbi tam bilinmir. Etiopatogenezində rolu olan faktorlar:
- Genetik faktorlar: HLA-DR2,DR3 daşıyıcıları,KOMPLEMENTLƏR C2,C4 kodlayan genlərdəki pozulmalar ,tək yumurta əkizlərində 10 qat daha çox rastlanır.
- Ətraf mühit
- İnfeksiyalar (EBV-u)
- Günəş şüaları (UV)
- Dərmanlar (hydralazin,procain amid,izoniazid)
- Hormonlar (prolaktin,progesteron)
Patologiya
SLE nin əsas patoloji xüsusiyyəti iltihab və vaskulyar patologiya ; immun kompleks depolanması və vaskulit/ vaskulopatiya kimi özünü göstərir. SLE diqanozunu təsdiqləyən ən xarakterik əlamət hematoksilin cismciklərinin varliğıdır. Bunlar bütün orqanlarda müxtəlif ölçülərdədir, eozin ilə boyanaraq oval qirmızı-bənövşəyi homogen görünürlər və degenerasiya olmuş xromatin aqreqatlarına oxşayırlar. Hematoksilin cisimciklər parçalanmış nukleus qalıqları ilə nukleus proteinlərinə qarşı antitel rolunu oynayır və polimorf nüvəli leykositlər tərəfindən faqositoz edilmələri xarakterik LE (lupus eritematosuz )hüceyrələrini yaradır. Ən nəzərə çarpan patoloji dəyişiklik fibrinoid nekrozdur. Xüsusilə arteriyalar, arteriollar və kapillyarları zədələyir. Daha az spesifik olan digər əlamət “ soğan zarı” – dalağın limfa follikulundakı mərkəzi arteriyaların konsenrtik bağ toxuması ilə sarılmış formasıdır. Oxşar əlamətlər trombotik, trombositopenik purpurada da olur. SLE üçün xarakterik ancaq nadir rastlanan Libman Sacks endokarditində kiçik , kövrək vegetasiyalar ürək qapaqları üzərində və qanın çıxışı istiqamətində çox olurlar, əsasən mitral qapaqda yerləşirlər.
Dəridə olan patoloji dəyəşikliklər
Dermal-epidermal birləşmə yerində ödem, vakuolizasiya, fibrinoid nekroz, damar və follikul ətrafında mononuklear hücüyrə infiltrasiyası əmələ gələ bilir. Xronik iltihablarda hiperkeratoz və dəridə artofiya əmələ gəlir. İmmunoqlobulinlər (İgG, İgM, İgA) və komlplementlər (C3) dermal-epidermal birləşmə yerində toplanması immun komplekslərin toxumada varlığını göstərir. Dəri iltihabı olmayan nahiyyələrdə də tapılan bu xarakterik əlamət “LUPUS BAND TEST” adlanır. Bu testin müsbət olması diaqnostikdir, lakin RA , SSc kimi digər birləşdirici toxuma xəstəliklərində də ola bilir.
Damarlarda olan patoloji dəyişikliklər
Böyük diametrli damarların vaskuliti nadir hallarda yaranır. Xəstılırin böyük qismində kiçik arteriya və arteriyolalarda vaskulit yaranır. Damar divarında və ətrafında daha çox mononuklear hüceyrə infiltrasiyası baş verir və immun kompleks depolanır. Okluziv vaskulopatiya antifosfolipid antitel varlığında daha sıx yaranır.
Böyrəklərdə patoloji dəyişikliklər
Xəstələrin çoxunda böyrək biobsiyasında dəyişikliklər olur. Hematoksilen eozin boyama ilə işıq mikroskopiyasında lupus üçün klassik bir əlamət “wire loop” görünüşü , bəzi glomerulyar kapilyar qivrımların bazal membranında eozinofilik qalınlaşmanı göstərir. Yüngül dərəcə böyrək patologilarında mezengial matriks qalınlaşması ilə birlikdə mezengial hüceyrə artışı və ya qlomerulyar kapillyar hüceyrələrin seqmental proliferasiyası görünür. Diffuz proliferativ qlomerulonefritdə demək olar ki, bütün glomerulalar xəstəliyə cəlb olunmuş,kapilyarların iç və bayır səthinə dogru hücüyrə proliferasiyası qeyd olunur. Bayır səthə doğru proliferasiya bowman kapsulası boşluğunu dolduraraq kresent (aypara) görünüşünü yaradır. Bowman kapsulasının qalinlaşması gələcəkdə fibroz kresentin səbəbi olur. İmmunoflorans və elektron mikroskopiya böyrəkdə immun depolanmanı görə bilir. Lupus nefritdə glomeruladan xaricdə interstisial iltihablı infiltratlar, vaskulit və tubulyar zədələnmələr də görünür.
Patoloji arasdırmalar zamanı glomerulyar və tubulo-interstisial xəstəliyin xronik və ya aktivlik indekslərinin təyini proqnoz üçün vacibdir. Aktiv proseslərin coxu geridönüşlüdür. Bunlar qlomerulyar proliferasiya, fibrinoid nekroz, nukleus parçaları,hiyalin trombozu, epitelial kresent, leykosit eksudasiyası, tubulyar və interstisial mononuklear hüceyrə infiltrasiyasıdı. Xroniki geridönüşü olmayan dəyişikliklər glomerulyar skleroz, fibroz kresent, interstisial fibroz və tubulyar atrofiyadır.
Lupus nefritin mikroskopik əlamətlərinə görə Dünya Səhiyyə Təşkilatının təsnifatı :
I.Normal və ya minimal dəyişikliklər
II.Mezengial qlomerulonefrit
III.Fokal proliferativ glomerulonefrit
IV.Diffuz priliferativ qlomerulonefrit
V.Membranoz qlomerulonefrit
Beynəlxalq Nefrologiya Assosiasiyası/Renal Patologiya Assosiasiyası (İSN/RPS) tərəfindən Lupus Nefritinin təsniflənməsi:
I.sinif
Minimal mezengial lupus nefriti
II.sinif
Mezengial proliferativ lupus nefrit
III. sinif
Fokal Lupus nefrit( aktiv, aktiv/xroniki, xroniki)
IV.sinif
Diffuz Lupus nefriti
Diffuz seqmental
Diffuz global
Seqmental və ya qlobal (Aktiv)
Seqmental və ya qlobal (Aktiv/xroniki)
Seqmental və ya global (Xroniki)
V.Membranoz Lupus nefriti
VI.Tam sklerotik Lupus nefrit
İSN/RPS təsnifat kriteriyaları qlomerulyar, tubulo-interstisial və damarların kəmiyyət və keyfiyyətcə morfoloji dəyişikliyini , global zədələnmənin seqmental zədələnmədən ayirmağı təmin edir.
Klinika
Sistem qırmızı qurd eşənəyi aktivləşmə və remissiyalarla növbələşən xroniki xəstəlik olub hər xəstədə müxtəlif başlanğıc və gedişatı fərqlidir. Proqressiv və ildırımgedişli forma çox az xəstədə rastlanır. Xəatələrin tipik bir qismində xəstəliyin tipik şəkli diaqnozu asanlaşdırır.
Ümumi simptomlarla müraciət edən xəstələrdə diaqnoz çətinlik törədir və gecikir. Xəstəliyin başlanğıcında və aktivləşmə dövrlərində halsızlıq, yorğunluq, çəki itirmə, bədən hərarətinin yuksəlməsi kimi ümumi simptomlarla yanaşı dəri, oynaq, serozitin olması SLE-dən şübhələnməyə əsas verir. Hərarət 80% dən çox xəstələrdə olur və xəstəliyə uyğun müalicə təyin olunana qədər davam edir. Hərarət olan xəstələrdə infeksion xəstəliklər inkar olunmalıdır.
Əzələ-sklelet sistemində olan dəyisiklər əsasən poliartikulyar, simmetrik, vaxtaşırı ortaya çıxan yumuşaq toxuma şiskinliyi ilə birlikdə olan artalgiyalardır. Poliartrit daha az yaranır, əsasən proksimal interfalangeal və metakarpofalangeal oynaqlar, əl biləyi oynaqları, dirsək və ayaq oynaqları prosesə cəlb olunur. Səhər sərtliyi 50% xəstələrdə qeyd olunur,revmatoid artrite bənzər əlamətlər xəstəliyin erkən dövründə diaqnozu çətinləşdirir. Oynaqlardakı dıyikliklər bəzən keçici olur bəzən isə xronikiləşir. SLE artritinin əsas fərqi oynaqlarda erroziyaların olmamasıdır. Proksimal interfalangeal oynaq ətrafındakı tendonların zədələnməsinə görə barmaqlarda ulnar deviasiya , subluksasiya və kontrakturalar əmələ gələ bilir hansı ki, ilk mərhələlərdə bunlar geridönüşlüdür. Daha sonra qalıcı deformasiyalar yaranır. Bu deformasiyalar izolyasiya olunmuş fleksiyon kontrakturalarından, iki və ya daha çox barmağın qeyri erroziv Jaccound Deformasiyasına qədər müxtəlif formalarda olur. Tenosinovit xəstələrin 10% də tapılır , əsasən posttravmatik və uzunmüddətli kortikosteroid istifadəsi nəticəsində tendonların yırtılması qeyd olunur. Radioloji əlamətlər çox zəif olur, eroziyalar qeyd olunmur, doformasiyalar yumşaq toxuma şişkinliyi və subluksasiya ilə əlaqədar yaranir. İmmunosupressiv müalicə alanlarda nadir hallarda septik artrit yaranır. Yüksək doza kortikosteroid müalicəsi alan xəstələrdə osteonekrozla fəsadlaşma ola bilir.
Mialgiyalar xəstəliyin başlanğıcında oynağa yaxın əzalələrdə olur. Xəstələrin 1/3 də əzələ həssaslığı, bir qismində isə əzələ zəifliyi və atrofiyalar da yarana bilir. Kortikosteroid və antimalyarial preparatlarla müalicə naticəsində yaranan miyopatiyalar da rast gəlinir.
Dəri zədələnmələri oynaq əlamətlərindən sonra ən çox rast gəlinən əlamətlərdir. Bu əlamətlər histoloji olaraq lupusa spesifik və qeyri-spesifik olaraq qruplara bölünür.
Spesifik dəri zədələnmələri:
- Kəskin (malar rash, photosensitivity).
- Yarımkəskin (annular lesion).
- Xroniki (diskoid rash).
Malar raş kəskin dəri zədələnməsinin xarakterik əlaməti olub, əsasən burunda və yanaqlarda lokallaşmış açıq çəhrayıdan tund qirmızıyadək müxtılif çalarlarda olur. Səpgi kəpənəyi xatırladir, kəskin olaraq yaranır, zəif ödemli və qaşıntılı olur. Xəstəliyin ilk mərhələlərində 50% xəstələrdə rast gəlinir və diaqnozda çox rol oynayır. Səpginin əsas xarakteri aylarla davam etmesinə baxmayaraq heç bir çapiq və piqmentasiya izi qoymadan sağalmasıdır. Bu iltihab işıq mikroskopu altında heç bir spesifiklik göstərmir, yalnız immunofloresansiya üsulu ilə derma-epiderma birləşmə sahesində immunoqlobulinlər və komplementlərin depolanmasını təyin etmək olur. Bədənin müxtəlif nahiyələrində, əl və ayaq barmaqlarının uclarında, ovucda, dərinin mexaniki sürtünməyə məruz qalan hissələrində eritemalar, telangiyaektaziyalar, periungual (dirnaq çevrəsi) iltihabi dəyişikliklər ola bilər. Xəstəliyin inaktiv mərhələsində dəri iltihabları iz qoymadan sağalmağa meyllidirlər. Çox nadir hallarda iltihab yerində hiperpiqmentasiya qala bilər.
Fotosensibilizasiya (photosensitivity) xəstələrin 50-60% də rastlanır. Günəş şualarının təsirindən dəri səpgiləri artır, bu xəstələrdə ümumi simptomlarda da aktivləşmə yarada bilir. Buna görə xəstələr özlərini günəş şüalarından qorumalıdır.
Yarımkəskin kutanoz forma əsasən çiyinlərdə, boyunda, sinədə, kürəkdə simmetrik olaraq yerləşən və günəşə həssaslq göstərən, çapıqlaşmayan, səthi eritematoz səpgilərlə xarakterizə olunur. Bu xarakterik səpgilər (annular lesion) aktivləşmə və remissiya dövrləri ilə növbələşir. Belə xəstələrdə Anti-Ro(SS-A) antiteli pozitiv olur.
Xroniki dəri zədələnmələri “diskoid rash” həm sistemşəkilli zədələnmə fonunda bir simptom kimi , həm də heç bir sistemdə klinik əlamətlər olmadan sadəcə dəri zədələnməsi kimi inkişaf edə bilər. Diskoid səpgilər baş-boyun nahiyəsində, ziqomatik çıxıntılar (yanaq) üzərində, dərinin saçlı nahiyəsində, qulaq seyvanı üzırində tək-tək səpgilər kimi, yuxarı ərtafların və gövdənin dərisində isə yayılmış formada olurlar. Diskoid səpgilər konturları dəqiq, hamar, dəridən bir qədər qabarıq, yeni səpgilər yenidoğulmuş usaq dərisi kimi çəhrayı və ya bənövşəyi lövhələr şəklində kəskin fazalarda yaranır.
