Qarışıq Birləşdirici Toxuma xəstəliyi və Overlap sindromlar
Qarışiq birləşdirici toxuma xəstəliyi (MCTD), sistem qırmızı qurd eşənəyi (SLE), sistem skleroz (SSc), polimiozit (PM) və revmatoid artrit (RA) da olan klinik əlamətlərin kombinasiyası və yüksək titrdə anti-U1-ribonukleoprotein (U1-RNP) antitellərinin olması ilə xarekterizə olunan xəstəlikdir. Qarışıq birləşdirici toxuma xəstəliyi overlap(toqquşma) sindrom olmasına baxmayaraq xəstəliyə diaqnoz qoymaq çətindir və uzun zaman tələb edir.
Xəstəliyin erkən fazasında əllərdə ödem, artrit, Reyno fenomeni, iltihablı əzələ zədələnmələri və sklerodaktilit yaranır. Buna görə, erkən mərhələlərdə bu xəstələr digər birləşdirici toxuma xəstəliklərindən cox fərqləndilə bilinmir və çox vaxt Revmatoid artrit və ya Sistem qirmızı qurd eşənəyi kimi dəyərləndirilir. Belə xəstələrdə yüksək titrdə anti-RNP antitellərinin varlığı gələcəkdə qarışıq birləşdirici toxuma xəstəliyinin inkşafına zəmin yaradır.
Xəstəlik bütün irqlərdə eyni yayılıb, əsasən qadınlarda rast gəlinir. Overlap sindromlarda ən çox rast gəlinən forma Seqren sindromu ilə Sistem sklerozun toqquşmasıdır. Sistemic lupus erythematosus (SLE) -in az rast gəlinir, polimiozit/dermatomiozit ilə sistem skleroz en çox rast gələn formadır.
Patogenez
Bu xəstəliyin diaqnozu üçün U1-RNP autoantitellərin varlığı ən vacib kriteriyadır. Autoantitellərin vasitəsilə yaranan xəstəliyin başlamasında genetikanın və ətraf mühit faktorunun da rolu böyükdür.
Qarışıq birləşdirici toxuma xəstəliyi zamanı U1-RNP ilə birlikdə qanda dolaşan ENA –lara qarşı autoantitelləri aşkarlanır. Yüksək titrdə ANA pozitivliyi olmasına baxmayaraq, Sm, Ro/SSA, La/SSB, U1-RNP, dsDNA antitelləri da aşkarlanır. Əgər xəstədə dsDNA, Sm, Ro/SSA antitelləri dominantlıq edirsə o zaman diffuz birləşdirici toxuma xəstəliyi əmələ gəlmə ehtimalı daha yüksəkdir. Yox əgər tam əksinə U1-RNP antitelleri dominantliq təşkil edirsə onda qarışıq birləşdirici toxuma xəstəliyi inkişafı ehtimalı daha yüksəkdir.
Qarışıq birləşdirici toxuma xəstəliyində autoimmun reaksiya hüceyrə içindəki spliseozomlar, nukleozomlar və proteozomlar kimi antigen hisseciklərinə yönlənib. Spliseozomların spesifik komponentlərinə qarşı autoimmunizasiya qarışıq birləşdirici toxuma xəstəliyinin patogenezinin əsasıdır.
Spliseozomal komponentlərə qarşı autoimmunizasiya:
Spliseozomlar pre-messenger RNA-nın yetişkin RNA-ya çevrilməsinə təsir edən kompleks nüvəli hissəciklərdir və bəzi komponentləri diffuz birləşdirici toxuma xəstəliyində autoimmunitetin yaranmasında hədəfdir. Apoptoz nəticəsində bu molekulların modifikasiya olunmuş formaları yaranır və bunların immun cavabı aktivləşdirmə qabiliyyəti çox yüksəkdir. autoimmunizasiya prosesində iki böyük qrup spliseozomlar hədəfdir:
I.snRNP (small nuclear ribonucleoprotein).
II.hnRPN (heterogeneous nuclear rribonucleoprotein)
Xəstəliyin klinik əlamətləri
Xəstəliyin erkən dövrlərindəki kliniki əlamətləri xüsusi deyil, ümumi halsızliq, atralgiya, mialgiya, subfebril bədən hərarəti ilə özünü göstərir. Bu ərəfədə birləşdirici toxuma xəstəliyinin olması göstərən ən əsas əlmət Reyno fenomeni və qanda yüksək titrdə ANA pozitivliyidir. Qarışıq birləşdirici toxuma xəstəliyi varlığını göstərən 4 əsas klinik göstərici var:
- Reyno fenomeni
- Ağır böyrək və mərkəzi sinir sistemi zədələnməsinin olmaması
- Ağır erroziv artrit və gizlin gedişli pulmonar hipertenziya
- Anti-U1-RNP antitelalarının varliğı
Xəstəliyin erkən fazalarında ümumiyyətlə mialgiya, tez yorulma, atralgiya, Reyno fenomeninin olması revmatoid artrit və ya sistem qırmızı qurd eşənəyinin olmasını düşündürür. Qarışıq(miks) birləşdirici toxuma xəstəliyində dəri, oynaqlar, əzələ, ürək,ağ ciyər, mədə-bağırsaq sistemi, böyrəklər, mərkəzi sinir sistemi, qanyaradıcı sistemi əhatə edən major orqan sistemləri zədələnə bilir.
Dəri: Xəstələrin çoxunda dəri zədələnməsi Reyno fenomeni, şişkin ödemli barmaqlar, sklerodaktiliya və kalsinozis kutisdir. Bunlardan başqa SLE-dən seçilməyən diskoid lövhələr(plak) və malar raş, oral, bukkal, genital ulserlər, nazal-septal perforasiya və quruluq əlamətləri qeyd olunur.
Artrit: Oynaq zədələnməsi SLE-dən daha kəskin və daha şiddətlidir. Xəstələrin 60% də qabarıq artrit və düymə ilgəyi, qu quşu boynu kimi deformasiyalar inkişaf edir. Ancaq bu xəstələrin radioloji müayinəsi Jaccoud artropatiyasına oxşayır və erroziyalar yüngül olur. MCTD(miks konnektiv toxuma xəstəliyi) olan xəstələrin 70% də RF pozitivdir, hətta bəzi xəstələrdə Revmatoid artrit üçün ACR kriteriyaları tam uygun olur.
Miozit: MCTD xəstəliyinin diaqnozu üçün vacib 3 overlap xüsusiyyətdən biri klinik və histoloji olaraq Polimiozitə uyğun olan iltihablı moipatiyadır. Mialgiya ən çox rastlaşan əlamətdir və özünü əzələ zəifliyi ilə göstərsə də EMG annormallığı və əzələ enzimlərində bir dəyişiklik görünmür. Bu xəstəlik zamanı əzələ histologiyası idiopatik iltihablı miopatiya ilə eyni olur. Miozit əlamətləri kəskin aktiv formada ya da gizli gedişli ola bilir.
Kardioloji zədələnmə: MCTD’yi zamanı ürıyin hər 3 təbəqəsi prosesə qoşulur. Xəstələrin 20% də EKG dəyişikliyi qeyd olunur. Ən çox rastgəlinən EKG əlaməti sağ tərəfli hipertrofiya, mədəciklərarası ötürücülüyün pozulmasıdır. Ürək patalogiyaları ikincili olaraq pulmonar hipertenziya fonunda da inkişaf edir. Perikardial tamponada çox nadirdir. Ən çox mortalite səbəbi pulmonar hipertenziyadır. Bu ağırlaşma pulmonar arteriolların intimal proliferasiyası və medial hipertrofiyası hesabına yaranır. Müasir dövrdə daha çox effektli müalicə çeşitləri olduğu üçün pulmonar hipertenziyanın erkən diaqnozlaşması vacibdir. Pulmonar hipertenziya aşkarlanmasında en yaxşı üsul EKOkg-dir
Pulmonar zədələnmə: MCTD’də əsasən ağ ciyərlər zədələnir və çox müxtəlif dəyişikliklər yaranır.
- Plevral exsudat və plevratik ağrı
- Pulmonar HT
- İnterstitial ağ ciyər xəstəliyi
- Tromboembolik xəstəlik
- Alveolar hemorargiya
- Diafraqma disfunksiyası
- Obstruktiv tənəffüs yolları xəstəliyi
- Pulmonar vaskulitlər
Ağ ciyərin prosesə qoşulmasını göstərən erkən simptomlar öskürək, dispnoe, döş qəfəsində ağrılardır. İnterstitial ağ ciyər xəstəliyini aşkarlamaqda en yaxşı üsul HRCT-dir.
Renal zədələnmə: Qarışıq birləşdirici toxuma xəstəliyinin ən xarakterik əlaməti ağır renal zədələnmənin olmamasıdır. Ehtimal olunur ki,yüksək titrdə U1-RNP antitelləri diffuz proliferativ qlomerulonefrit yaranmasına qarşı qoruyucu xarakterlidir. Çox az xəstələrdə membranoz nefropatiya yarana bilər.
Qasrtointestinal zədələnmə: xəstələrin 60-80% də bu zədələnmə Sistem skleroz ilə toqquşur. SSc zamanı əsasən yemək borusu zədələnir və ölümə səbəb olur. Bakterial ekspresiya ilə əlaqədar bağırsaq dilatasiyasına malabsorbsiya da qoşula bilir.
Mərkəzi sinir sistemi: Bu xəstəlik zamanı SLE də yaranan serebrit, psixozlar, qicolmalar kimi ağırlaşmalar əmələ gəlmir. Xəstələrdə olan başağrıları vaskulit mənşəli olur. Trigeminal sinir neyropatiyaları yarana bilər.
Laborator dəyişikliklər: Xəstəlik üçün qeyri-spesifik laborator dəyişikliklər qeyd olunur
. 75% xəstədə anemiya
. SLE oxşar limfositar leykopeniya
. Hiperqammaqlobulinemiya
. 50-70% xəstədə RF pozitivliyi
. Xəstələrin çoxunda hnRNP-A2, fibrillin-1 və nukleozomlara qarşı antitellər tapılır, lakin RNA polimeraza qarşı antitel yoxdur
. Antifosfolipid antitellər gorsənə bilər,amma titri SLE dən azdır.Əgər varsa tromboz və aborta səbəb olmaz,amma trombositopeniya və pulmonar hipertenziyaya meyllidir.
. Tək spesifik seroloji göstəricisi bütün xəstələrdə anti-U1-RNP yə qarşı spesifik antitellərin olması ilə pozitiv ANA testidir.
Vaskulopatiyalar: Ən erkən görünən əlamət Reyno fenomenidir. Bu əlamətin olmaması xəstəliyin əleyhinədir. Xəstəlik zamanı kiçik və orta ölçülü damarlrın intimal proliferasiyası pulmonar hipertenziya və renovaskulyar krizə zəmin yaradır. Dırnaq yatağı kapillyaroskopiyası və angioqrafiyalar orta ölşülü damar tutulmalarının çox rastlandığını göstərir.
Diaqnoz kriteriyaları:
- Seroloji kriteriyalar/ pozitiv anti-U1-RNP (1/1600 titrdə)
- Klinik kriteriyalar
- Əllərdə ödem
- Reyno fenomeni
- Akroskleroz
- Sinovit
- Miozit
Seroloji kriteriyalar və 5 klinik kriteriyanın biri sinovit və miozit olması ilə 3-ü varsa diaqnozu təstiqləyir.
Müalicə: MCTD kortikosteroidlərə çox yaxşı cavab verməsinə baxmayaraq xəstəlik tam sağalma ilə nəticələnmir. Xəstəliyin xüsusi müalicə protokolu yoxdur, əsasən SLE, SSC, vəya polimiozit üçün spesifik müalicə üsullarından istifadə olunur. Beləliklə simptomların üstünlüyünə görə müalicə təyin olunur.
